“下次复诊时间为8月11日，检测项目为血糖、血脂、并发症评估等。”打开手机上的三高共管三级协同慢病管理系统居民端，63岁的城阳区东流亭社区居民程先生便可以看到自己的当前健康评估结果、健康指导方案及年度复诊计划，他已被糖尿病缠身多年。为他治疗的共有三级医疗团队，“三高之家”的家庭医生首诊，当他转为急危重症或对病情控制不满意时，可通过系统开通绿色通道，及时向三高基地和三高中心转诊、协诊。这是城阳区打造的“三高共管 三级协同”医防融合服务模式。

为进一步加强基层慢性病健康管理，推广我市“三高共管”工作经验，29日，省卫生健康委在我市举办基层卫生健康政策暨“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点现场培训班，全省“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作正式启动。全省11个试点地市、24个试点县卫生健康系统工作人员来青岛“取经”。记者获悉， 目前，全市“三高”等慢性病人群签约83.6万人，较2017年政策实行前增长了8%，纳入“三高共管”管理人群血压、血糖和血脂达标率较纳入管理之前分别提高了15.3%、6.2%和44.1%。

三高共管、三级协同

打造一个闭环的医防融合体系

三高即“高血压、高血糖、高血脂”，六病为“冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变”等三高相关的并发症。2018年-2019年，我市在城阳区试点开展“三高共管 三级协同”医防融合工作。城阳区以解决慢性病县乡村一体化综合防治这一重大问题为突破口，组建了由城阳区人民医院牵头，2家二级医院、区疾控中心，8家街道卫生院（社区卫生服务中心）及一体化管理的206家社区（村）卫生室组成的区域健康共同体，并将构建慢病综合管理服务体系作为区域健共体建设的核心内容。

三高中心设置在城阳区人民医院，由相关专业医师联合负责难治性、复杂性三高患者及并发症的诊治，为三高基地提供线上协诊或线下就诊绿色通道服务。三高基地设置在健共体内的镇卫生院（社区卫生服务中心），在三高中心支持下，承担覆盖范围内的三高患者诊断、个性化综合方案制（审）定和质量控制，为三高之家提供线上协诊或线下就诊绿色通道服务。三高之家设置在健共体内的家庭医生工作站，承担三高患者和易患人群的生活方式干预措施落实、稳定期患者的三高药物治疗督导和随访管理，负责年度三高共管连续服务计划，协同三高基地和三高中心共同实施。通过“三高共管、三级协同”一体化服务提供模式，实现了基本医疗和基本公共卫生服务深度融合。三高共管确定了十大标准化任务：筛查、诊断、 风险评估、分级管理、药物指导、生活方式指导、定期随访、异常情况干预、健康教育、依从性管理，实现了由“以疾病为中心”条线管理向“以人为中心”综合服务转变。

信息技术是实现三级协同无缝隙服务的关键。记者在流亭街道卫生院看到，三高共管三级协同慢病管理系统分为三个终端——患者端、家庭医生端、专科医生端。一二三级诊疗服务融会贯通，各级医生均可在平台上追踪到患者的全部诊疗信息，检查结果与处方共享，全科和专科相结合，一个闭环的医防融合体系已然形成。

青岛经验全省推广

打造属于山东的“三明模式”

城阳区“三高共管 三级协同”医防融合经验已吸引全国多地卫生系统团队前来学习。就在不久前，在我市举行的世行贷款中国医疗卫生改革促进项目2021年医改经验交流第二期培训班也将其作为培训的必修课。2020年城阳区“三高共管 三级协同”医防融合工作已在全市推广。目前，全市“三高”等慢性病人群签约83.6万人，较政策实行前增长了8%，纳入“三高共管”管理人群血压、血糖和血脂达标率较纳入管理之前分别提高了15.3%、6.2%和44.1%。下一步，青岛市的“三高共管”将再添新内容——“六病同防”。

此外，记者从会上获悉，近年来我市积极推进基层卫生综合改革，在强化基层机构保障、转变基层服务模式、完善体系建设等方面取得了一定成效。我市涉农的6个区市全部列入国家县域医共体试点；将完善在岗乡村医生社会保障政策纳入市办实事，乡村医生待遇进一步提高；强化基层疫情防控，在全省率先建设发热哨点诊室，筑牢了防控网底；在全国率先探索长期护理保险制度与家庭医生签约服务相结合，满足了我市失能失智人员的医疗护理、生活照料需求；在国内首创免费向“三高”患者提供7种基本药物，群众获得感进一步增强。我市基层卫生工作经验在国务院深化医改领导小组简报刊发，并编入国家卫生健康委《基层卫生综合改革典型案例》。

目前，全省成人高血压患病率27.6%，糖尿病患病率10.3%，血脂异常率33%，高血压和糖尿病患者分别突破了2000万和770万，并有低龄化发展的趋势，防控形势非常严峻。省卫生健康委党组成员、省计生协会常务副会长于富军说，“三高共管”已经列入国家医改工作的要点，山东将全力推进“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作，各试点地区要认真学习青岛城阳经验，结合当地实际，加快推进三高协同服务机构建设。他说：“近期，全国各地正在学习、推广三明医改经验，三明最新的深化医改方向之一就是慢性病一体化管理，山东省具有得天独厚的优势，如果能充分发挥县级医院能力强的优势，以服务模式创新带动管理机制和运行机制的完善，探索出一条符合山东实际的县域整合型服务体系和健康共同体之路，打造出属于山东的‘三明模式’则是完全可行的。”