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居家养老服务对象基本信息收集表

发布时间:2015-11-13 来源:

居家养老服务对象基本信息收集表

社区:                                                           填表日期:       年     月      日
性别:男 □ 女 □ 出生年月:       年    月    日  
户籍地址:                                                                                                         
身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况:□已婚  □未婚  □丧偶
居住地址:                                                                                                         联系电话:                                       
平安通: 是 □ 否 □
居住状况: □1独居; □2与配偶同住; □3与子女同住; □4仅与重度残疾子女共同居住;
                   □5与配偶及子女同住;     □6与其他亲属同住;      □7与父母同住;
                   □8与其他人同住 (同住的人是             与申请人关系是            )
经济状况:家庭月可支配收入范围:                   ;本人月可支配收入:                   ;
主要经济来源: □1退休金/低保金:                    □2个人积蓄:                  
                       □3家庭支持:                              □4其他:                      
健康状况:  1听力                     2视力                    3记忆力                   
            4慢性疾病                 5传染疾病                6行动能力                 
            7认知状况                 8精神状况                9其他                     
日常活动情况:□ 1进食(固体食物及饮品)      □ 2洗澡        □ 3穿衣
                         □ 4仪容整理(如剃须、剪指甲、扭毛巾等)        □ 5上落床
                         □  6出入洗手间    □ 7 如厕(大便控制)        □ 8如厕(小便控制)
(如各项事件需他人协助完成则在选项前打钩)
日常生活技能: □ 1煮食   □ 2煲水  □ 3家居清洁  □ 4使用电话  □  5购物  □  6洗衣
              □ 7就医   □ 8处理药物(按时、按量服用)     □ 9使用公共交通
              □ 10户外步行(社区内)  □ 11处理金钱(存取钱)□ 12外出远行(远距离外出)
常用语言: □1方言; □2国语; □3其他               
备注:

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