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住户外出登记表

发布时间:2015-08-02 来源:

外 出 事 由 离开 返回
外出时间 住户及陪同人
(签字)
联系电话 预计返回时间
返回时间
记录人 实际返回时间
返回时间
住户及陪同人
(签字)
记录人
1.                          
2.                          
3.                          
4.                          
5.                          
6.                          
7.                          
8.                          
9.                          
10.                      
11.                      
12.                      
13.                      
14.                      
15.                      
16.                      
17.                      
18.                      
19.                      
20.                      
 
填写说明:
1、表格由住户外出或返回时的当班工作人员填写。
2、原则上社区住户一般不能外出,外宿,如住户离开社区致使护理措施不能落实或在社区外出现意外造成不良后果,社区不承担责任。如家属需要带住户离开社区或住户自己要求外出,请签字确认。请联系当班工作人员办理相关手续。
3、陪同人必须是住户家属或住户家属委托的人。

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