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使用外配注射药物告知书

发布时间:2015-03-17 来源:

尊敬的患者及家属:

  您自行带来的外配药物在我院使用,我们将保证在药物使用过程中严格执行操作规范。但是由于药物及其他难以预料的因素,在用药过程中及用药后可能出现以下情况:
  1、输液反应;
  2、药物过敏反应;
       3、迟发性变态反应;
       4、其他不可预料的反应。

       如出现上述情况,我们将积极处理,但由于本养老机构医疗水平和医疗设施有限以及您从其他医院所配的注射用药的进货渠道、药厂、期效等具体情况不详,药品质量不敢保证,注射该药品出现的一切不良反应,一切后果须由您自己承担。
  
       上述告知内容本人已充分了解,经慎重考虑选择在此用药。

患者或家属签字:


告知者签名:                                                              
  

使用单位:                                     ____年___月_­­_­­­­_日

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