养老机构入住潜在风险告知书

发布时间:2015-03-23 来源:

尊敬的入住老人及监护人(合同丙方):
       
       首先向入住老人及监护人(合同丙方)表示热烈的欢迎,希望在未来的日子里,在大家的支持和配合下,我们的服务能够得到入住老人及监护人(合同丙方)的满意评价!
       
       入住老人入住本机构以后,随着年龄的增加,老人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退,对疾病的易感性增强。所以,常会引起各种疾病。同时,老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症的特点。因此,本机构将对每一位入住老人加强服务照料。但是,在入住期间,常因入住老人身体的内在因素而出现疾病变化,突发疾病或出现意外事故等情况,希望监护人(合同丙方)予以理解,甲方将在第一时间内通知丙方以及时转医疗机构诊治,并积极处理相关事宜。

       鉴于入住老人身体存在种种潜在风险并有可能出现的相应后果,对以下(不限于)老人潜在风险造成的伤害不承担法律责任:
1.      突发心、脑血管疾病,或致“猝死”。

2.      由于身体内在因素变化,肢体乏力容易导致跌倒,造成“骨折”或其他意外情况。

3.      体弱多病,长期卧床的入住老人,会出现一些并发症(如肺部感染、褥疮、尿路感染等)。

4.      第三方医疗机构治疗中出现的,非因为甲方护理人员原因的误服药品造成的伤害。

5.      因为入住老人违反养老机构管理制度和日常生活规定而造成的走失、争吵、打架、性骚扰等伤害。

6.      在养老机构下达《护理转级通知书》后,乙丙方选择不转级而造成的身体伤害。

7.      由于身心疾病,如:老年痴呆症等,入住老人行为不能自控,会出现自伤、自残、自杀或伤害他人等行为。

8.      入住老人的亲属、子女不得隐瞒入住老人的真实病史、生活嗜好、不良习惯等有关情况。否则入住机构后一经发现且情况严重者,即请托养人接回原居住地,中止协议,因隐瞒病情出现的一切后果我机构并不承担任何责任。一切后果,由托养人负责。

同时说明:
1.      本机构为了入住老人本人和其他入住老人的利益,可能对入住老人实行安全保护措施,希望予以理解和配合。

2.      入住老人在机构入住期间,出现病情变化,突发病、意外事故时,机构方在第一时间内会立即通知监护人(合同丙方),监护人(合同丙方)负责选择就医机构、求救120救护中心送往医疗机构救治,监护人(合同丙方)应及时赶到,送往医疗机构进行治疗,养老机构积极配合监护人(合同丙方)进行救助。紧急救助产生的一切费用由入住老人或监护人(合同丙方)承担,本机构不派人员护理。

3.      入住老人应参加团体人身意外伤害保险,费用自理。
 
       鉴于老人入住本机构之后可能出现的状况,特此提前向入住老人及监护人(合同丙方)告知,感谢你们的理解和配合!

       本告知单一式两份,监护人(合同丙方)与机构方各执一份。本《入住潜在风险告知书》与《养老机构入住协议》拥有同等法律地位。
  
我愿意托付XX养老机构照顾            入住老人!

入住老人监护人(合同丙方)签字:                      签名者与入住老人的关系:
监护人(合同丙方)按手印:
 

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